ヒューマンエラーはなぜ起きるのか
ヒューマンエラーはなぜ起きるのか
ヒューマンエラーは一定の確率で必ず発生する。では、ヒューマンエラーはなぜ起きるのだろうか?
以下の様な原因が考えられる。
- 注意の範囲には限りがある。
- 自分の関係ないものに注意をしない。
- 注意には方向性がある。
- 注意は変動する。
- 注意にはリズムがある。
これらにより、意図しない結果（ミス）となってしまう。
さらに、人間の感覚として、
- 視覚は、全ての事を正確には、判断できないことがある。
- 聴覚は、方向や距離を正確には、判断できないことがある。
- 触覚は、そのときの状況によって、正確には判断できないことがある。
- 同一時間であっても、そのときの状況によって、長く感じたり短く感じることがある。
といった問題も影響するのである。
そこで、
- 不注意
- 錯誤（錯覚）
- 近道・省略
などは、誰にでも生じるのである。
慣れた時ほど忘れずに！
ミスや事故は決して、初心者だけが起こすわけではない。むしろ熟練者のミスの方が、より重大な結果に結びつき易いのである。
★初心者のミスの要因
- 知覚情報過剰になり混乱する。
- 決心がつかず迷う。自信がない。
- 手遅れ・最悪の状態になってから気付く。
- あいまいなままの判断で行動する。
- 結果の危険を予測できない。
★熟練者のミスの要因
- 長年繰り返していることにより、型にはまり過ぎている。
- 慣れすぎているので、無意識の行動が多い。
- 誤りが少ないので、誤っても気付かない。
- 速くできるので、操作の抜けや、とびが発生する。
指差呼称
人為的な誤りを最小限にするために以下の方策をとると有効である。これらは、ソフト面における例である。
- 手順書や指図書に基づいて作業をする
- 指図に従って作業をする
- 行った作業は直後に記録する
- 重要な作業はダブルチェックする
- 行った作業記録を照査し、承認する
例えば製薬企業の製造現場では、原料の重さを量る秤量は、二人で確認するダブルチェックで行うことが多い。5ミリグラム錠を作るつもりで10ミリグラム錠ができてしまえば、患者に深刻な影響が出るからである。
しかしながら、すべてのプロセスにおいてダブルチェックを行えない場合もある。
例えば、電車の車掌を常に2人乗務させることは現実的ではないだろう。そのような場合には、指差呼称が有効である。
指差呼称とは、危険予知活動の一環として、作業対象、標識、信号、計器類に指差しを行い、その名称と状態を声に出して確認することである。鉄道では「指差喚呼（しさかんこ）」と呼ばれ、人差し指を立てて耳の横まで上げ、対象に向けて振り下ろしながら「信号よし」と言う。駅員が線路を指差して「よし！」と声を出したり、運転士が信号を指差して「出発進行！」と叫んだりする、見慣れたあの動作である。
「目で確認」「指を指し」「声を出す」の３重チェックを、一人で行うのである。指差呼称の効果を示すデータとしてよく引用されるのが、鉄道総合技術研究所（鉄道総研）の実験である。1994年、JR西日本から社員教育用の新しいデータを求められ、同研究所の芳賀繁氏らが行ったもので、結果は1996年に論文として発表されている。
実験では、画面に2秒間隔で5色のいずれかの円が表示され、被験者は色に対応するキーをできるだけ早く正確に押す。研究所の職員24人が、4つのやり方でそれぞれ100回ずつこの作業を行った。100回あたりの平均の押し間違いは、何もしない場合が2.38回、声に出すだけの「呼称のみ」が1.0回、指差すだけの「指差しのみ」が0.75回であり、指差しと呼称を組み合わせると0.38回と、何もしない場合の約6分の1になった。
図は、画面表示に応じたボタンを押す作業を一人当たり100回×4種類行ったときのエラー発生率である。指差呼称がヒューマンエラーを減少させていることが分かる。
同じ論文の別の実験では、押してよい信号を100回続けて出した後、101回目に初めて停止信号を出した。何もしない12人のうち5人がつい押してしまったが、指差呼称をした12人は一人も押さなかった。前述の熟練者のミスのような、慣れによる反射的な動作を止める効果もあるということである。
実は、その約30年前の1965年にも、国鉄の鉄道労働科学研究所で清宮栄一氏らが同じような実験を行っている。点灯したランプに対応するキーを押す作業で、エラー率は何もしない場合が2.85%、指差しのみが1.50%、呼称のみが1.25%、指差呼称が0.80%だった。この実験は長く、指差呼称の効果を示す唯一の科学的データとして引用されてきたものであり、鉄道総研の実験はその追試として、よく似た傾向を再び確かめたのである。
しかしである。図で分かるように、チェックを3回繰り返したとしても、人はミスをするということにも注意が必要である。指差呼称をしても100回に0.38回、つまり1,000回の同じ作業で約4回は押し間違えており、24人のうち5人は指差呼称をしても一度はミスをした。
つまり、ヒューマンエラーは必ず発生するのである。
始まりは、目の衰えた機関士の工夫
指差喚呼は日本の鉄道で生まれた。信号の名前と表示を声に出して確かめる「喚呼」は、鉄道の創業からまもない頃に、現場で自然に生まれたと言われる。当時の機関車は二人乗務で、機関助士が信号機の名前を言い、機関士が表示を見て「進行」などと応え、助士が再び確認する「喚呼応答」も行われるようになった。
明治の末には、視力の衰えた機関士が、機関助士と大声で信号を確かめ合っていたという逸話が伝わっている。その様子を見た鉄道管理局の職員が感心し、規則に取り入れたとされる。1913年（大正2年）に神戸鉄道管理局が発行した乗務員の教範には「喚呼応答」が登場する。
指差しの方は、昭和の初め頃から東京近郊の乗務員が自発的に加え始め、全国に広がったとされる。現場の一人の工夫が規則になり、やがて鉄道以外の多くの職場にも広がった。今では海外の鉄道でも取り入れられている。
なぜ効き、なぜゼロにならないのか
指差呼称はなぜ効くのか。論文の著者らは実験中の観察から、対象を見てから操作するまでの間に指を差して声を出すという別の動作が入り、その時間差によって、あわてた反応や習慣で手が動いてしまう反応が抑えられるのではないかと推測している。裏を返せば、指差呼称をすると作業には時間がかかる。この実験でも、指差しや呼称をした条件では反応までの時間が有意に長くなっており、著者らは秒単位の速さが求められる作業には向かないとも述べている。
エラーが約6分の1に減ったことは、大きな成果である。しかし6分の1は、ゼロではない。作業の回数が多い職場ほど、残ったわずかな確率が現実のミスとして表に出てくる。これがヒューマンエラーの本質である。
ゼロリスクはありえない。だから品質管理では、ミスをなくすことだけを目指すのではなく、ミスが起きることを前提に、見つけて止める仕組みを作るのである。
論文の著者らも、この結果を別の種類の作業にそのまま当てはめることには慎重であるべきだと述べている。さらに、設備の改善を怠って指差呼称だけを励行させることは、安全の責任を作業者個人に押しつけるようなものだとも指摘している。頻繁すぎる指差呼称を強制した結果、確認動作が形だけになった例もあるという。
仕組みの中に組み込む
製薬企業に求められるのは、指差呼称を「気合い」の道具にしないことである。どの作業の、どの表示を、どのタイミングで確認するかを手順書で決める。例えば、秤の表示値を読み取るとき、原料容器のラベルと指図書を照合するとき、設備に設定値を入力したときなどである。
著者らも、どの作業のどの表示に対して行うかは効果を左右するので、現場で十分に議論して決めるべきだとしている。確認した結果はその場で記録し、別の人が照査する。バーコードによる照合など、設備で間違いを防げるところは設備で防ぐ。
指差呼称を形だけにしないためには、なぜその場所で指差呼称をするのかを、教育訓練で伝えることも大切である。理由を知らないまま腕を振るだけの動作は、やがて惰性になってしまう。指差呼称は、そうした仕組みの一つの部品として使ったときに最も力を発揮するのである。
ヒューマンエラー３つの教訓
最後に、ヒューマンエラーの3つの教訓を紹介しよう。
- 人は失敗をする
- 失敗を隠そうとするのは自然の心理
失敗を繰り返さない仕組みを作る
「指差呼称をしているから大丈夫」ではなく、「指差呼称をしても間違える」ことを前提に、手順・記録・設備を組み合わせた仕組みを作る。それが品質保証の出発点である。
関連商品
QMS工房（QMSを作る）業種・許可・製品に合わせて、規程・手順書・様式の一式をご提案し、作成します（見積無料）
【ビデオ・VOD】今すぐ実践！なるほどヒューマンエラー防止策セミナー当社SHOP
【ビデオ・VOD】【AI音声版】ユーザビリティエンジニアリングセミナー当社SHOP
【ビデオ・VOD】ヒューマンエラー防止のための製造指図書・SOP作成と記載エラー事例当社SHOP
この分野の解説動画
この記事は参考になりましたか？
この記事へのコメントはありません。